ได้มีโอกาสอ่านเปเปอร์รีวิวเรื่องการกลืน Button Battery (ถ่านกระดุม) เลยเอามาเล่าสู่กันฟังครับ

ถ่านกระดุม เป็นถ่านขนาดเล็กที่นิยมใช้ในอุปกรณ์อิเลคทรอนิกส์หลายชนิดในปัจจุบัน เราสามารถพบถ่านชนิดนี้ได้หลายที่ ที่ๆ พบบ่อยก็คือเครื่องช่วยฟัง, รีโมทคอนโทรล, ของเล่น, นาฬิกา, เทียนอิเลคทรอนิกส์, เครื่องชั่งน้ำหนัก, กุญแจรีโมท นอกเหนือไปจากนี้ ที่ๆ ยังอาจจะพบได้ก็เช่น ไฟฉาย, เครื่องคิดเลข, เครื่องวัดน้ำตาลในเลือด, เทอร์โมมิเตอร์ดิจิตอล, เครื่องเล่นเพลง และกล้องถ่ายรูป

ปัญหาของการกลืนกินถ่านกระดุมนั้นไม่ได้อยู่ที่สารที่อยู่ในถ่านกระดุมโดยตรง หากแต่เป็นปัญหาของกระแสไฟฟ้า โดยเฉพาะถ่านกระดุมที่เป็นถ่านลิเธียม เนื่องจากถ่านชนิดนี้มักมีความต่างศักย์สูง บริเวณขั้วลบของถ่านกระดุมเมื่อเข้าไปค้างอยู่ในเนื้อเยื่อของหลอดอาหาร จะทำให้เกิดครบวงจรไฟฟ้า (หลอดอาหารมีน้ำลาย ซึ่งนำไฟฟ้า) และเกิดไอออนของไฮดรอกไซด์ (OH-) สะสมที่ผนังหลอดอาหารที่ขั้วลบ ซึ่งไอออนนี้ที่มีความเป็นเบสสูงนี่เอง จึงทำการกัดกร่อนผนังของหลอดอาหารที่ถ่านกระดุมไปติดอยู่ ทำให้เนื้อเยื่อของหลอดอาหารตาย โดยเฉพาะถ่านที่มีความต่างศักย์เหลือในตัวถ่านมากกว่า 1.2 โวลต์ในตอนกลืนทำให้เกิดเหตุการณ์แบบนี้ได้โดยง่าย

นอกจากนี้ถ้าถ่านกระดุมหลุดไปได้ ไม่ติดอยู่ที่เดียว ก็จะไม่เกิดเหตุการณ์กัดกร่อนของเนื้อเยื่อเกิดขึ้นนี่เอง (เป็นเหตุว่าทำไมจึงไม่ต้องทำอะไรถ้าถ่านมันไม่ได้ไปติดที่ไหน อึออกมาปกติ)

เมื่อมีเด็ก (หรือผู้ใหญ่) ที่เราสับสนว่ากลืนถ่านกระดุมหรือไม่ ในทางปฏิบัติแนะนำให้ทำการ X-ray เพื่อดูว่าลักษณะของภาพที่ได้เข้ากับถ่านหรือเปล่า โดยลักษณะของ X-ray ที่พบในถ่านกระดุม มักจะมี ขอบกลม (double ring or halo sign) ต่างจากเหรียญที่ไม่มีลักษณะนี้ นอกเหนือจากนี้การ X-ray ในท่า Lateral ก็อาจจะบอกได้ว่าขั้วลบของถ่าน (ขอบที่เล็กกว่าอีกด้าน) หันไปทาง Trachea หรือ Spine

ในการรักษาถ่านกระดุมติดบริเวณหลอดอาหาร สิ่งที่สำคัญที่สุดคือการเอาออก โดยใน Guideline ฉบับปัจจุบันแนะนำให้เอาออกโดยเร็ว หากเป็นไปได้ก็ควรจะภายในสองชั่วโมง เนื่องจากถ้าเอาออกช้า อาจจะเกิดความเสียหายต่อหลอดอาหารได้มาก แนวทาง Guideline นั้นสามารถดูได้จากตัวเปเปอร์ฉบับเต็มครับ

นอกเหนือไปจากนี้ การป้องกันไม่ให้เด็กหยิบถ่านมากลืนได้โดยง่ายก็เป็นอีกเรื่องหนึ่งที่สำคัญไม่ยิ่งหย่อนไปกว่ากัน ปัจจุบันตามมาตรฐาน ANSI/UL60065 ในอุปกรณ์ที่ใช้ถ่านกระดุม การเปิดออกเพื่อเจอถ่านนั้นจะต้องอาศัยการขยับที่เปิดสองครั้ง จึงจะถึงตัวถ่าน และในสหรัฐยังมีความพยายามในการผลิตถ่านที่ต้องอยู่ในรังถ่านเท่านั้นถึงจะมีกระแสไฟฟ้าได้ แต่ก็ไม่เป็นที่นิยม เนื่องจากถ่านใหม่ก็จะเข้ากันไม่ได้กับรังถ่านแบบเดิมๆ ครับ

ที่มา: Jatana KR, Litovitz T, Reilly JS, Koltai PJ, Rider G, Jacobs IN. Pediatric button battery injuries: 2013 task force update. International journal of pediatric otorhinolaryngology. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165587613002851#gr1

เนื่องจากมีรายงานข่าวเมื่อปลายสัปดาห์ที่ผ่านมาว่ามีการผ่าตัดไตผิดข้างเกิดขึ้นในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่เป็นอันดับต้นๆ ของโลกในกรุงนิวยอร์ค ประจวบกับมีเปเปอร์ที่ออกมาพอดี ผมได้อ่านเปเปอร์ที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดผิดที่นี้แล้วขอสรุปคร่าวๆ ดังนี้นะครับ

• อุบัติการของการเกิดการผ่าตัดผิดที่ (Wrong Site Surgery) พบได้ 0.09 - 4.5 ครั้งต่อการผ่าตัด 10,000 ครั้ง
• ถือว่าน้อยเมื่อเทียบกับจำนวนการผ่าตัด แต่ถ้าเกิดขึ้น ก็จบเห่กันทั้งคนไข้ ทั้งหมอ นอกจากนี้ก็ไม่มีข้อแก้ตัวใดๆ ถ้าหากโดนฟ้อง
• ปกติคนเราก็ผิดพลาดกันได้ แต่การผ่าตัดต้องมีหลายคนเข้ามาเกี่ยว และมีระบบการผ่าตัดเข้ามาเกี่ยวซึ่งจะผิดไปถึงคนไข้ได้ ต้องผิดทีละหลายๆ อย่างบังเอิญพร้อมกัน (รวมถึงระบบไม่ดี) จึงจะเกิดเหตุการณ์แบบนี้ (โมเดลของการผิดหลายๆ อย่างพร้อมกันเรียกว่า Swiss Cheese Model)
• ปัจจัยเสี่ยง แบ่งได้เป็น
• ปัจจัยจากแพทย์
• หมอผ่าตัดหลายคน หรือทำหลายการผ่าตัดหลายอย่างในครั้งเดียวกัน
• ทำเครื่องหมายตำแหน่งที่จะผ่าตัดไม่ถูกต้อง (เช่น หมอผ่าตัดไม่ได้ทำเอง, ใช้หมึกที่ไม่ได้ตกลงกันไว้, ใช้สติ๊กเกอร์แทนการวาดเครื่องหมาย, เวลาการทำเครื่องหมายไม่ตรงกัน)
• ไม่ตอบ time-out (อาจไม่สนใจ หรือสนใจแต่ไม่เต็มที่) time out คือการที่มีพยาบาลหรือผู้รับผิดชอบมาพูดให้เข้าใจตรงกันก่อนจะเริ่มการผ่าตัดทุกครั้งว่าใคร ผ่าอะไร ที่ไหน ฯลฯ
• การผ่าตัดที่รีบๆ ทำ รวมถึงการผ่าฉุกเฉิน
• เหนื่อยหรือผ่ามาหลายรายแล้ว
• มีการเปลี่ยนการรักษาที่ทำมาเป็นประจำ
• ไม่ได้คุยกับคนไข้หรือญาติอย่างเป็นทางการ
• ปัจจัยจากคนไข้
• รูปร่างผิดไปจากปกติ หรืออ้วนเกินกว่าปกติ
• ไม่ได้เจอกับหมอก่อนที่จะเริ่มดมยาสลบ
• คนไข้เข้าใจผิดข้าง หรือผิดการผ่าตัดเอง
• คนไข้ที่เข้าใจผิดได้ง่าย เช่น อายุน้อย
• ชื่อซ้ำกับคนอื่นๆ
• คนที่ดูแลหรือญาติเหนื่อย และไม่สนใจ
• ปัจจัยจากระบบ
• ไม่มีการใช้ หรือใช้เอกสารที่เกี่ยวข้อง (เช่น เอกสารขอความยินยอม) ผิดวิธี
• คนที่ร่วมหรือเกี่ยวข้องไม่กล้าพูดเมื่อเจอสิ่งผิดปกติไปจากเดิม
• มีการเปลี่ยนเวร หรือส่งเวรไม่ถูกต้อง
• ใช้เครื่องมือแตกต่างไปจากปกติ หรือตั้งค่าเปลี่ยนไปจากปกติ
• ไม่มีผู้รับผิดชอบที่แน่นอน หรือผู้รับผิดชอบที่ไม่สนใจ
• การผ่าตัดแบบเดียวกันซ้ำๆ ติดๆ กัน
• มีแรงกดดันจากการต้อง "ทำยอด" ผ่าตัด
• การใช้ WHO Surgical Checklist ได้รับการยอมรับแล้วว่าช่วยลดเหตุการณ์แบบนี้ได้ครับ

เมื่อวานได้ฟังการบรรยายเรื่องการฉีด Botox เลยสรุปไว้คร่าวๆ

• Botox = ยี่ห้อหนึ่งของ Botulinum Toxin A (ยี่ห้ออื่นก็มีเช่น Dispot แต่จะมี molecular weight เล็กกว่าทำให้กระจายตัวไปมากกว่า Botox จึงต้องอาศัย Dose ต่างไป)
• ฉีดเพื่อให้ muscle หยุดทำงาน ถ้าเป็นที่ใบหน้าก็ทำให้ muscle ไม่ดึงหน้าให้ย่น ทำให้ดูตึงขึ้น
• ออกฤทธิ์ที่ Neuromuscular Junction ดังนั้นฉีดที่ nerve ก็ไม่เกิดเหตุผิดปกติอะไรมาก ต่างจากการ Surgery ไปโดน nerve
• แต่ปัญหาจะอยู่ที่ฉีดไปโดน muscle ที่ไม่ต้องการให้ตก นั่นคือ Levator palpebre (ถ้าโดนก็หนังตาตก), Zygomaticus major, Zygomaticus minor (ปากเบี้ยว)
• ปกติหนึ่ง vial มี 100 u, recommend ให้ใส่ NSS 2.5 mL จะได้ 4 unit per 0.1 mL
• เปิดแล้วเก็บในตู้เย็นช่องธรรมดาได้วันหนึ่ง
• ใช้ Insulin syringe, เข็มเบอร์ 30
• ที่หน้าพยายามฉีดให้ superficial โดยกะระดับความลึกเป็น Bevel ของเข็มเบอร์ 30
• ถ้าฉีด Superficial มากๆ เช่นแค่ 1 Bevel จะฉีดที่ไหนก็ไม่ซึมไปโดน muscle ที่ไม่ต้องการ
• ก่อนฉีดต้องถ่ายรูปไว้ เพราะคนมักจำไม่ได้ว่าหน้าตาตัวเองเป็นยังไง
• ที่ได้รับ Approve Indication ที่ใบหน้าคือฉีดแก้ Glabella line, Frontalis, Crow's feet
• แต่จะฉีดตรงอื่นก็ได้ ไม่ผิด แต่ต้องระวังหน่อย เช่นฉีดที่ Mentalis, Depressor Anguli Oris

ได้มีโอกาสอ่าน Middle Ear Implant Systematic Review และนำเสนอในชั่วโมง Journal Club จึงขอสรุปและเอา PowerPoint มาแปะ เผื่อมีคนสนใจ

Middle Ear Implant - MEI คือ Implant ที่ฝังอยู่ในหูชั้นกลาง ทำหน้าที่เสริมจากหน้าที่ของกระดูกหู (Malleus, Incus, Stapes) โดยเป้าหมายของเครื่องพวกนี้กลับไม่ใช่เป็นเพื่อผู้ป่วย Conductive Hearing Loss เพียงอย่างเดียว กลับเป็นว่า Implant ส่วนใหญ่ได้รับ Indication ในผู้ป่วยที่เป็น Sensorineural Hearing Loss เนื่องจากข้อจำกัดของเครื่องช่วยฟังแบบเดิมๆ (Conventional Hearing Aid - CHA) ที่ต้องสวมในหูชั้นนอก ที่ไม่สามารถใช้ในผู้ที่มีความผิดปกติของหูชั้นนอก หรือผู้ที่อายว่าตัวเองต้องใส่ CHA โดยเจ้า MEI นี้จะไปสั่นกระดูกเหล่านั้นแทน โดยไม่ต้องผ่านตัวกลางอย่างอากาศที่อยู่ในหูชั้นนอกแบบ CHA ทั่วไป

โดยปัจจุบันมีเครื่องที่มีรายงานเปรียบเทียบกับ CHA อยู่ประมาณ 5 ยี่ห้อ คือ

• Vibrant Soundbridge
• Middle Ear Transducer
• SOUNDTEC
• Esteem Envoy
• Rion

ที่นิยมขายๆ อยู่น่าจะเป็นของ Vibrant Soundbridge และ Esteem Envoy กล่าวโดยสรุปจาก Systematic Review แล้วพบว่าส่วนใหญ่จะดีทัดเทียม หรือดีกว่า Hearing Aid แบบธรรมดา และผู้ป่วยมักจะชอบแบบนี้มากกว่าของเดิม (ซึ่งก็ต้องคิดไว้ก่อนว่าอาจจะเป็น Selection Bias เอาแต่คนไม่ชอบ HA แบบเดิมๆ มาเข้า Study) นอกจากนี้เรายังไม่มีข้อมูลในแง่ของ Long Term ก็คงจะต้องดูต่อไป