ได้มีโอกาสอ่านเปเปอร์รีวิวเรื่องการกลืน Button Battery (ถ่านกระดุม) เลยเอามาเล่าสู่กันฟังครับ

ถ่านกระดุม เป็นถ่านขนาดเล็กที่นิยมใช้ในอุปกรณ์อิเลคทรอนิกส์หลายชนิดในปัจจุบัน เราสามารถพบถ่านชนิดนี้ได้หลายที่ ที่ๆ พบบ่อยก็คือเครื่องช่วยฟัง, รีโมทคอนโทรล, ของเล่น, นาฬิกา, เทียนอิเลคทรอนิกส์, เครื่องชั่งน้ำหนัก, กุญแจรีโมท นอกเหนือไปจากนี้ ที่ๆ ยังอาจจะพบได้ก็เช่น ไฟฉาย, เครื่องคิดเลข, เครื่องวัดน้ำตาลในเลือด, เทอร์โมมิเตอร์ดิจิตอล, เครื่องเล่นเพลง และกล้องถ่ายรูป

ปัญหาของการกลืนกินถ่านกระดุมนั้นไม่ได้อยู่ที่สารที่อยู่ในถ่านกระดุมโดยตรง หากแต่เป็นปัญหาของกระแสไฟฟ้า โดยเฉพาะถ่านกระดุมที่เป็นถ่านลิเธียม เนื่องจากถ่านชนิดนี้มักมีความต่างศักย์สูง บริเวณขั้วลบของถ่านกระดุมเมื่อเข้าไปค้างอยู่ในเนื้อเยื่อของหลอดอาหาร จะทำให้เกิดครบวงจรไฟฟ้า (หลอดอาหารมีน้ำลาย ซึ่งนำไฟฟ้า) และเกิดไอออนของไฮดรอกไซด์ (OH-) สะสมที่ผนังหลอดอาหารที่ขั้วลบ ซึ่งไอออนนี้ที่มีความเป็นเบสสูงนี่เอง จึงทำการกัดกร่อนผนังของหลอดอาหารที่ถ่านกระดุมไปติดอยู่ ทำให้เนื้อเยื่อของหลอดอาหารตาย โดยเฉพาะถ่านที่มีความต่างศักย์เหลือในตัวถ่านมากกว่า 1.2 โวลต์ในตอนกลืนทำให้เกิดเหตุการณ์แบบนี้ได้โดยง่าย

นอกจากนี้ถ้าถ่านกระดุมหลุดไปได้ ไม่ติดอยู่ที่เดียว ก็จะไม่เกิดเหตุการณ์กัดกร่อนของเนื้อเยื่อเกิดขึ้นนี่เอง (เป็นเหตุว่าทำไมจึงไม่ต้องทำอะไรถ้าถ่านมันไม่ได้ไปติดที่ไหน อึออกมาปกติ)

เมื่อมีเด็ก (หรือผู้ใหญ่) ที่เราสับสนว่ากลืนถ่านกระดุมหรือไม่ ในทางปฏิบัติแนะนำให้ทำการ X-ray เพื่อดูว่าลักษณะของภาพที่ได้เข้ากับถ่านหรือเปล่า โดยลักษณะของ X-ray ที่พบในถ่านกระดุม มักจะมี ขอบกลม (double ring or halo sign) ต่างจากเหรียญที่ไม่มีลักษณะนี้ นอกเหนือจากนี้การ X-ray ในท่า Lateral ก็อาจจะบอกได้ว่าขั้วลบของถ่าน (ขอบที่เล็กกว่าอีกด้าน) หันไปทาง Trachea หรือ Spine

ในการรักษาถ่านกระดุมติดบริเวณหลอดอาหาร สิ่งที่สำคัญที่สุดคือการเอาออก โดยใน Guideline ฉบับปัจจุบันแนะนำให้เอาออกโดยเร็ว หากเป็นไปได้ก็ควรจะภายในสองชั่วโมง เนื่องจากถ้าเอาออกช้า อาจจะเกิดความเสียหายต่อหลอดอาหารได้มาก แนวทาง Guideline นั้นสามารถดูได้จากตัวเปเปอร์ฉบับเต็มครับ

นอกเหนือไปจากนี้ การป้องกันไม่ให้เด็กหยิบถ่านมากลืนได้โดยง่ายก็เป็นอีกเรื่องหนึ่งที่สำคัญไม่ยิ่งหย่อนไปกว่ากัน ปัจจุบันตามมาตรฐาน ANSI/UL60065 ในอุปกรณ์ที่ใช้ถ่านกระดุม การเปิดออกเพื่อเจอถ่านนั้นจะต้องอาศัยการขยับที่เปิดสองครั้ง จึงจะถึงตัวถ่าน และในสหรัฐยังมีความพยายามในการผลิตถ่านที่ต้องอยู่ในรังถ่านเท่านั้นถึงจะมีกระแสไฟฟ้าได้ แต่ก็ไม่เป็นที่นิยม เนื่องจากถ่านใหม่ก็จะเข้ากันไม่ได้กับรังถ่านแบบเดิมๆ ครับ

ที่มา: Jatana KR, Litovitz T, Reilly JS, Koltai PJ, Rider G, Jacobs IN. Pediatric button battery injuries: 2013 task force update. International journal of pediatric otorhinolaryngology. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165587613002851#gr1

เนื่องจากมีรายงานข่าวเมื่อปลายสัปดาห์ที่ผ่านมาว่ามีการผ่าตัดไตผิดข้างเกิดขึ้นในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่เป็นอันดับต้นๆ ของโลกในกรุงนิวยอร์ค ประจวบกับมีเปเปอร์ที่ออกมาพอดี ผมได้อ่านเปเปอร์ที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดผิดที่นี้แล้วขอสรุปคร่าวๆ ดังนี้นะครับ

• อุบัติการของการเกิดการผ่าตัดผิดที่ (Wrong Site Surgery) พบได้ 0.09 - 4.5 ครั้งต่อการผ่าตัด 10,000 ครั้ง
• ถือว่าน้อยเมื่อเทียบกับจำนวนการผ่าตัด แต่ถ้าเกิดขึ้น ก็จบเห่กันทั้งคนไข้ ทั้งหมอ นอกจากนี้ก็ไม่มีข้อแก้ตัวใดๆ ถ้าหากโดนฟ้อง
• ปกติคนเราก็ผิดพลาดกันได้ แต่การผ่าตัดต้องมีหลายคนเข้ามาเกี่ยว และมีระบบการผ่าตัดเข้ามาเกี่ยวซึ่งจะผิดไปถึงคนไข้ได้ ต้องผิดทีละหลายๆ อย่างบังเอิญพร้อมกัน (รวมถึงระบบไม่ดี) จึงจะเกิดเหตุการณ์แบบนี้ (โมเดลของการผิดหลายๆ อย่างพร้อมกันเรียกว่า Swiss Cheese Model)
• ปัจจัยเสี่ยง แบ่งได้เป็น
• ปัจจัยจากแพทย์
• หมอผ่าตัดหลายคน หรือทำหลายการผ่าตัดหลายอย่างในครั้งเดียวกัน
• ทำเครื่องหมายตำแหน่งที่จะผ่าตัดไม่ถูกต้อง (เช่น หมอผ่าตัดไม่ได้ทำเอง, ใช้หมึกที่ไม่ได้ตกลงกันไว้, ใช้สติ๊กเกอร์แทนการวาดเครื่องหมาย, เวลาการทำเครื่องหมายไม่ตรงกัน)
• ไม่ตอบ time-out (อาจไม่สนใจ หรือสนใจแต่ไม่เต็มที่) time out คือการที่มีพยาบาลหรือผู้รับผิดชอบมาพูดให้เข้าใจตรงกันก่อนจะเริ่มการผ่าตัดทุกครั้งว่าใคร ผ่าอะไร ที่ไหน ฯลฯ
• การผ่าตัดที่รีบๆ ทำ รวมถึงการผ่าฉุกเฉิน
• เหนื่อยหรือผ่ามาหลายรายแล้ว
• มีการเปลี่ยนการรักษาที่ทำมาเป็นประจำ
• ไม่ได้คุยกับคนไข้หรือญาติอย่างเป็นทางการ
• ปัจจัยจากคนไข้
• รูปร่างผิดไปจากปกติ หรืออ้วนเกินกว่าปกติ
• ไม่ได้เจอกับหมอก่อนที่จะเริ่มดมยาสลบ
• คนไข้เข้าใจผิดข้าง หรือผิดการผ่าตัดเอง
• คนไข้ที่เข้าใจผิดได้ง่าย เช่น อายุน้อย
• ชื่อซ้ำกับคนอื่นๆ
• คนที่ดูแลหรือญาติเหนื่อย และไม่สนใจ
• ปัจจัยจากระบบ
• ไม่มีการใช้ หรือใช้เอกสารที่เกี่ยวข้อง (เช่น เอกสารขอความยินยอม) ผิดวิธี
• คนที่ร่วมหรือเกี่ยวข้องไม่กล้าพูดเมื่อเจอสิ่งผิดปกติไปจากเดิม
• มีการเปลี่ยนเวร หรือส่งเวรไม่ถูกต้อง
• ใช้เครื่องมือแตกต่างไปจากปกติ หรือตั้งค่าเปลี่ยนไปจากปกติ
• ไม่มีผู้รับผิดชอบที่แน่นอน หรือผู้รับผิดชอบที่ไม่สนใจ
• การผ่าตัดแบบเดียวกันซ้ำๆ ติดๆ กัน
• มีแรงกดดันจากการต้อง "ทำยอด" ผ่าตัด
• การใช้ WHO Surgical Checklist ได้รับการยอมรับแล้วว่าช่วยลดเหตุการณ์แบบนี้ได้ครับ

จดเอาไว้ให้เข้ากับสถานการณ์


จาก Cumming's Otolaryngology - Head & Neck Surgery, 5th Edition (2010)

Sign & Symptom

• Airway: Respiratory distress, Stridor, Hemoptysis, Hoarseness, Tracheal deviation, Subcutaneous emphysema, Sucking wound
• Vascular: Hematoma, persistent bleeding, neurodeficit, absent pulse, shock, bruit, thrill
• Nervous: Hemiplegia, quadriplegia, coma, CN deficit, hoarseness
• Esophagus/hypopharynx: subcutaneous emphysema, dysphagia, odynophagia, hematemesis, hemoptysis

Handgun

• Impact 50 m/s เข้า skin, 65 m/s fracture bone
• Civilian - Low-muzzle velocity (90 m/s)
• มักเบียด vascular structures มากกว่า
• High velocity bullet: > 610 m/s
• Handgun/pistol (.22, .45) : 210-600 m/s
• Magnum .44 : greater velocity – injury comparable with rifle
• กระสุนที่เบี่ยงวิถี/เด้ง จะสร้างความเสียหายมากกว่า

Rifle

• Mostly 760 m/s
• Created cavity up to 30 times the size of bullet
• High energy missiles not easily deflected, cause significant destruction along path (energy absorbed)
• Mortality is significant, usually not survive to study

Shotgun

• Pellets scatter as they travel
• At close range: act like single missile similar to high-velocity bullet of rifle (blast)
• At further distance: act like multiple bullet (depends on gauge, shot, powder load and choke of gun) – may be hidden in multiple locations
• Low-velocity (300 m/s)

การล้างมือ เป็นเรื่องพื้นฐานๆ ที่ช่วยป้องกันการติดเชื้อที่บริเวณมือได้ครับ

สำหรับแพทย์และศัลยแพทย์แล้ว การล้างมือก่อนการผ่าตัดนั้นได้รับการพิสูจน์แล้วว่าช่วยลดการกระจายเชื้อโรคจากผู้ป่วยรายหนึ่งไปถึงผู้ป่วยอีกรายหนึ่ง โดยก่อนหน้าที่จะพบนี้ มีเรื่องเล่าว่า เมื่อก่อนนั้นยังไม่มีความเจริญ หมอมีน้อย หมอสูติกรรมที่ทำแท้งต้องมาทำคลอดด้วย มีคนพบว่าหมอคนหนึ่งนั้นทำคลอดแล้วหญิงที่เขาทำคลอดให้นั้นติดเชื้อและตายหลังคลอดเป็นจำนวนมาก ผิดจากคุณพยาบาลที่ช่วยทำคลอด ซึ่งล้างมืออยู่ตลอดเวลา ก็เลยเป็นที่มาของการล้างมือครับ

ก่อนเข้าห้องผ่าตัดทุกครั้งนั้นคุณหมอหรือพยาบาลที่ช่วยผ่าตัดนั้นจะต้องทำการล้างมือ ถึงแม้ว่าหลังล้างมือเสร็จแล้วจะใส่ถุงมืออีกชั้นก็ตาม โดยขั้นตอนของการล้างมือนั้นต้องทำผ่านก็อกน้ำที่มีน้ำสะอาดไหลอยู่ตลอดเวลา สำหรับสบู่นั้นห้องผ่าตัดส่วนใหญ่จะมีให้เลือกสองอย่าง คือ Chlorhexidine scrub (น้ำยาสีแดง) และ Betadine scrub (น้ำยาสีดำเหมือนกับเบต้าดีนทาแผล แต่จะมีส่วนผสมคล้ายสบู่และมีฟองด้วยเป็นคนละตัวกับอันที่ใส่แผล) ครับ โดยจะใช้อันไหนก็พบว่าไม่ค่อยแตกต่างกันเท่าไหร่

การล้างมือที่สำคัญนั้นไม่ได้อยู่ที่ท่าทางเสียเท่าไหร่ มีคนพบว่า "เวลา" ต่างหากนั้นที่เป็นตัวกำหนด โดยส่วนใหญ่ถ้าการผ่าตัดไม่ได้รีบด่วนอะไร คุณหมอก็จะล้างมืออยู่ประมาณ 4-5 นาทีครับ โดยจะแบ่งเป็นสองรอบ โดยรอบแรกมี

1. ใส่น้ำยาที่ฝ่ามือ แล้วถูฝ่ามือไปมา (แบบเดียวกันกับที่เราล้างกันประจำนั่นแหละ)
2. ถูบริเวณซอกนิ้วทั้งสี่ทั้งข้างบนและข้างล่าง
3. ถูบริเวณด้านข้างของนิ้วก้อย
4. ถูบริเวณด้านหลังของนิ้ว
5. ถูบริเวณนิ้วโป้ง
6. ถูกบริเวณแขนทั้งสองข้างลงมาจนเกือบถึงศอก

หลังจากรอบแรกจบแล้ว ก็จะใช้แปรงขัดเล็บที่สะอาด ทำการขัดเล็บ (ใครเล็บยาวอดเข้าผ่าตัดนะ) หลังจากขัดเล็บแล้วก็ทำซ้ำขั้น 1-6 อีกทีหนึ่ง รวมเวลาก็ประมาณเกือบ 4-5 นาที เท่านี้ก็พร้อมที่จะเข้าห้องผ่าตัดแล้วครับ (อ้อ ห้องผ่าตัดส่วนใหญ่จะเปิดก๊อกน้ำด้วยศอก ขา หรือเป็นระบบ Sensor ที่ไม่ต้องสัมผัสนะครับ ดังนั้นไม่ต้องห่วงว่าจะต้องจับก็อกใหม่)

จดไว้กันลืม หาไม่เจอ

Complications of thyroidectomy

1. Recurrent laryngeal nerve injury --> vocal cord paresis, stridor
2. Hypoparathyroidism --> hypocalcemia (due to removal/injury/devascularization of parathyroid glands)
3. Bleeding --> airway compromise
4. Injury to external branch of superior laryngeal nerve --> loss of high note voice
5. Infection
6. Seroma
7. Keloid

Wen T. Shen, Gregg H Jossart, Orlo H Clark. Thyroid and Parathyroid Operations. ACS Surgery: Principle and Practice 2008. BC Decker Inc.